MOLAGGIO SELETTIVO O RIALZI OCCLUSALI ?

(sovra o sotto-occlusione ?)

Quando il paziente ci segnala un dente più alto degli altri ,che lo disturba,oppure siamo noi ad avere questa sensazione ,visitando il paziente dobbiamo sempre farci alcune domande prima di agire :

1 - il contatto incriminato è in sovraocclusione ?

oppure

un’altro settore occlusale è in sotto-occlusione ?

2 - la mandibola è centrata ?

o

malposizionata ?

3 - almeno una ATM è in compressione per un ridotto spazio libero articolare ?

4 - come si presenta lo spazio libero occlusale ?

5 - la mandibola è libera di andare dove sta meglio senza sovraccaricare la muscolatura o il rachide cervicale ?

6 - un cambiamento seppure minimo può trovare nel sistema un adattamento troppo lento da far sembrare una correzione “corretta” inadeguata ?

partiamo dalla domanda  4 :

quando non mangiamo o parliamo la bocca rimane semichiusa , in un equilibrio governato dai muscoli abbassatori ed elevatori della mandibola per poi deglutire 2000 volte al giorno.

Durante la deglutizione i due tavolati occlusali si contattano in max intercuspidazione per permettere alla lingua di creare una depressione nel cavo orale per favorire la deglutizione della saliva.( o del cibo quando si mangia)
l’intervallo della deglutizione deve essere breve altrimenti la muscolatura non ha abbastanza tempo per riposare e produce acido lattico-contratture-dolore.

Come ben descritto nei manuali di protesi totale , questo spazio libero occlusale deve essere maggiore di 1mm nelle IIIclassi dentali,2 mm nelle I classi ,maggiore di 2mm nelle II classi e per valutare meglio la correttezza del manufatto in prova (ma anche in protesi fissa)bisogna far pronunciare al paziente il numero 66 che contenendo la lettera esse deve presentare un avvicinamento dei premolari,durante la prova fonetica,di circa 1mm-1,5mm.

durante la prova fonetica :

1. non si devono toccare i premolari
2. nessun altro dente deve toccare
3. non si devono allontanare di  più di quanto prestabilito

In risposta alla domanda numero 1- 3 :

infatti i denti organizzati in arcate dentarie rappresentano i distanziatori dell’ATM che , come tutte le articolazioni ,per lavorare bene hanno bisogno dello spazio che la natura gli ha progettato per poter alloggiare capi articolari , menischi , legamenti etc..

partendo da queste osservazioni  , il dente incriminato se durante la prova fonetica del 66 sbatte !
Potrebbe essere sovraoccluso , (sovraguida )

se lo spazio libero è eccessivo potrebbe esserci un settore in sotto-occlusione (sottoguida).

Passiamo alla domanda 2 :

come abbiamo visto in Radici 2 quando la mandibola non è centrata (disallineamento dei frenuli incisivi) scivola e risale generalmente (parleremo in seguito delle eccezioni)verso il lato lavorante.
Da questo lato abbiamo perso dimensione verticale sia dentale che dello spazio libero articolare .
Come una persona con una gamba più corta sposta il baricentro sul lato deficitario e sente un contatto più forte sulla gamba più corta in sovraccarico così il paziente vorrebbe scaricare i contatti lavoranti

quando invece devono essere aumentati per favorire il ricentramento della mandibola ed il ripristino della loro funzione  di distanziatori della ATM .
Inoltre i denti non si presentano mai piatti ma con dei piani inclinati che a seconda della loro inclinazione possono produrre nello spazio una guida di scivolamento dolce (ideale) forte , eccessiva (muri) oppure assente.

Per ricentrare la mandibola quindi , come suggerito da Planas , occorrono dei piani inclinati più ripidi sul lato lavorante (oltre al rialzo occlusale)che si possono ottenere con compositi (piste dirette di Planas) e piani inclinai più dolcemente  sul lato bilanciante ( ottenuti con un molaggio selettivo sulle cuspidi di taglio) ovvero invertire l’inclinazione degli AFMP di Planas. (invertire la funzione )

Le guide incisiva in protrusione e di gruppo in masticazione devono comunque essere presenti e dolci (20°-30°)perchè , come raffigurato in Radici 1, lo sfregamenti sui piani inclinati producono crescita-espansione della premxilla e dei mascellari.

 
Al punto 5 :

abbiamo visto che la mandibola non si posiziona nella posizione ideale per salvaguardare l’ATM
ma viene guidata dall’occlusione in una posizione che rende la deglutizione più economica
per la legge della minima dimensione verticale o del minimo sforzo di Planas.

E’ importante poi che in massima intercuspidazione devono toccare i settori laterali mentre gli incisivi superiori devono solo sfiorare i denti inferiori tanto che una cartina sottile interposta  non può essere trattenuta se fatta scivolare in avanti altrimenti può succedere che :

gli incisivi sono in trauma occlusale con sofferenza parodontale a discapito dell’osso vestibolare
con possibile perdita di stabilità (mobilità aumentata) estrusione - vestibolarizzazione - perdita degli elementi dentari

la mandibola viene trattenuta indietro dai muscoli della nuca per evitare il precontatto anteriore con affaticamento dei muscoli sopracitati e cervicalgia con sofferenza anche del tratto cervicale della colonna vertebrale che tende ad una ipolordosi e quindi ridotta mobilità

a volte l’organismo” sceglie “ se sacrificare i denti o sovracaricare la colonna vertebrale !!!
(citazione del dott.Reali)

le registrazione dei movimenti di lateralità  della mandibola sono falsati da questa posizione in retrusione forzata della mandibola.

Quindi,  prima liberare la protrusiva , poi registrare le lateralità.

Inoltre, con questa posizione arretrata non avviene la fisiologica abrasione della superficie mesiale del canino superiore a formare il "corridoio di uscita" ma viene abrasa la punta del canino che risulterà decapitato.

ATTENZIONE,PERO',LA MANDIBOLA DEVE AVERE UNA FORMA QUADRATA E NON CON ARCO GOTICO ANTERO INFERIORE

Per finire , rispondendo al 6° quesito

come ben descritto nel testo , già citato , di Confaloni-Dettori , la testa del condilo e l'eminenza articolare del temporale presentano una superficie rimodellabile perché rivestita di cartilagine articolare con osteogenesi intramembranosa di tipo mantellare ,che rimane attiva non solo durante la crescita ,ma per tutta la vita per adattare continuamente la forma alle variazioni dei rapporti occlusali ;
con delle faccette che corrispondono ai movimenti di protrusiva e lateralità come se fossero il  9°dente delle arcate dentarie.

ovviamente quando ritocchiamo l'occlusione questi “denti aggiunti” non possono rimodellarsi istantaneamente ma richiedono un  tempo biologico di correzione.

Introdurre poi nuovi schemi motori , sebbene più economici ed efficaci , danno si una rieducazione funzionale ma è necessario un po' di tempo per ottenere il risultato voluto e consolidato

ecco perché , a volte , il molaggio selettivo può essere correttamente introdotto in modo graduale , in più fasi successive.